درخواست وقت ویزیت

چند مرتبه در ماه

اگر جواب شما مثبت است، مدت استفاده (سال)

اگر جواب شما مثبت است، تعداد نخ در هر روز

آیا قلیون استفاده می کنید؟

آیا دیابت دارید؟

مدت زمان ابتلا (سال)

چه داروهایی برای کنترل دیابت خود مصرف دارید لطفا دقیق و با ذکر دوز مصرفی بنویسید

آیا از داروهای ضد انعقاد خون استفاده می کنید؟

وارفارین

آسپرین

سابقه مصرف کورتون دارید؟

لیست تمام داروهای مصرفی

سابقه درمان غیر جراحی چاقی دارید؟

شیوه	بار

جراحی های دیگر قبلی

نام جراحی	نام جراح	نوع جراحی	سال جراحی	محل انجام	عوارض

فایل	نوع فایل